第三节 糖尿病

蜜糖及其制品；蛋白质占总热量的15%，伴有肾功能不全者，蛋白摄入酌减；脂肪占25%，不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值为1.5，超重者及高脂血症病人的脂肪摄入量酌减；膳食纤维可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，每日饮食中纤维素的含量不少于40g为宜。

    每克能量物质产生的热量是糖16.84kJ（4kcal）、蛋白质16.84kJ（4kcal）、脂肪37.56kJ（9kcal），将热量换算成食品后制定食谱，根据饮食习惯、病情轻重和药物治疗情况进行安排，早中晚食物量可以按照1:2：2，或1:1：1分配。

    3.限制饮酒、食盐摄入 劝告病人应戒酒。每日食盐摄入量限制在10g以下，合并糖尿病肾病的高血压病人要限制在2g以下。

    （三）体育锻炼

    根据病人的年龄、体力、病情、有无并发症及爱好制定合理的、循序渐进的、持之以恒的体育锻炼项目，条件允许者每日做30分钟有氧锻炼，达到出汗的水平。

    （四）药物治疗

    当病人的血糖极高（空腹血糖＞15mmol/L）或单独饮食调节病情无改善时，则应考虑药物治疗。但药物治疗必须与饮食调节和体育锻炼同时进行。

    1.磺脲类 该类药物能促进胰岛素释放和增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，是应用最多的降糖药物，以第二代磺脲类药物为好。选用时应注意：老年病人尽量选用短、中效药物，以免诱发低血糖；格列齐特（达美康）较少产生低血糖适用于老年病人及肾功能不全病人；格列本脲（优降糖）在使用时应警惕午餐前低血糖。

    2.双胍类 该类药物可增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，通过抑制糖异生及糖原分解降低血糖。常用药物有二甲双胍（甲福明），从每次250mg，每日2次开始，每次增加250mg，最大剂量每日2g。应餐后服用，以免胃肠不适，肾衰竭和严重肝病为禁忌证。该类药物是肥胖病人的一线药物，或作为二线药物与磺脲类药物合用。

    3.α-葡萄糖苷酶抑制剂 通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶延缓碳水化合物的吸收，有利于降低餐后血糖，可作为一线药物使用，或与其他降糖药物合并使用。常用药物为阿卡波糖，开始剂量为每次25mg，每日3次，最大剂量每日100mg，每日3次。主要副作用是胃肠胀气、腹泻。

    四、随访与自我监测

    糖尿病病人有针对性的随访计划和自我监测记录非常重要。

    1.自我监测 每位病人都应有监测日记，并每日记录，日记内容包括：1测血糖、尿糖或糖化血红蛋白（HbAlc）的日期、时间；2注射胰岛素或服口服降糖药的时间和种类、剂量；3任何影响血糖的因素，如进食的食物种类及数量、运动量、生病情况等；4低血糖症状出现的时间与药物、进食或运动的关系、症状的体验等。嘱病人每次复诊时应带好监测日记，与医生讨论如何调整治疗。

    2.健康教育 全科医生每次接诊病人都应对病人的饮食调节及健康教育内容进行回顾和加强。

    3.病人每次就诊都应做以下检查 糖尿病的所有症状（尤其是心脏、眼睛、足部）；生命体征；肢体皮肤的色泽、温度、感觉及有无感染；足背动脉搏动及跟腱反射；检测血糖、尿糖、尿酮体、尿蛋白。

    4.糖化血红蛋白测定 胰岛素治疗者每3～6个月复查1次，非胰岛素治疗者每6～12个月复查1次。

    5.血脂及肾功能检查 每6～12个月复查1次。

    6.眼科检查 每年1次视力、晶体和眼底检查。

    五、转诊指征

    1.病人系胰岛素依赖型糖尿病。

    2.糖尿病病人怀孕。

    3.口服药物达最大量仍不能控制血糖。

    4.发现任何形式的视网膜病变。

    5.无法控制的糖尿病并发症，如顽固性小腿溃疡、不断恶化的蛋白尿或肾衰竭。

    6.糖化血红蛋白≥8%应转诊给营养师或内分泌科医生。

    （曾韬）